委　任　状

　

　私は、Ｊメイトボート免許教室　天野利夫　を代理人と定め下記の件を委任します。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　記

　

１、平成　　　年　　　月　　　日の 　 　 　 　 　 　 　 　 　 における　　　 　小型船舶操縦士試験に
　ついての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 平成　 　年 　　月 　　日

　

小 型 船 舶 操 縦 士 試 験 機 関
財団法人日本海洋レジャー安全・振興協会殿

　

　

　

　　　 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　 印