委　任　状　　




　国土交通大臣　殿


　　　　　　　　　　　　
　　　私は、海事代理士　桑原ともこ　を代理人と定め下記の事項を委任します。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記



　　１．申請に関する一切の件
　　　　　
　　２．小型船舶操縦免許証の受領に関する一切の件


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印