　Ｊメイト　ボート免許教室　申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日　　　　　年　　　月　　日　　
　　　　　　　受験種別　（○印を）
　１級４日コース・・・学科教習２日　実技教習1日・試験1日　
　
　２級３日コース・・・学科教習1日　実技教習1日・試験1日　
　
　２級　２日コース・・・学科・実技教習1日　試験1日
　　（２級２日コースは、実技教習の内容は通常通りですが学科は模擬テスト中心の短時間教習となります。）
　
　特殊２日コース・・・学科・実技教習1日　試験1日
　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前	男・女	生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生　　　歳
住所（〒　　　　　　　　）（本籍地　　　　　　　　県）（受験票の送り先が住所と異なる場合は欄外下に書いてください）
携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅電話
勤務先・学校名
現在取得している　海技免許・操縦免許があればご記入下さい
試験日・試験地　特殊小型　　受験日　　　月　　　日　　　受験場所　１級・２級　　受験日　　　月　　　日　　　受験場所
講習日　特殊小型　学科講習日　　　月　　　日　　　　　　実技講習日　　　　月　　　日　２級部分　学科講習日　　　月　　　日　　　　　　実技講習日　　　　月　　　日　１級部分　学科講習日　　　月　　　日
必要書類　住民票(本籍記載)２通　　写真（パスポートサイズ）３枚　　委任状　　同意書（特殊のみ必要）　身体検査証明書（会場で受ける場合不用）